La Lp(a) - Quatuor MD

Lp(a) : Un facteur de risque de la maladie cardiovasculaire génétiquement déterminé

La lipoprotéine(a), communément appelée Lp(a), a rapidement grimpé dans les rangs en tant que biomarqueur convaincant pour évaluer le risque cardiaque ces dernières années. Codée par le gène LPA, la Lp(a) est une forme de lipoprotéine de basse densité (LDL). C’est le trait génétiquement hérité le plus élevé qui peut vous donner un risque élevé de développer une maladie cardiovasculaire athérosclérotique (MCVAS). Près de 20 % de la population a une Lp(a) élevée, se situant dans la catégorie des patients à haut risque. Cependant, ce n’est pas à 100 % déterministe, il y a beaucoup d’autres facteurs contribuant à la MCVAS, tout le monde avec des niveaux élevés de Lp(a) ne développera pas la maladie.

En résumé, le gène LPA code pour une apolipoprotéine a. Cette apo(a) se lie ensuite à une apoB sur une LDL. Cette combinaison d’apo(a) + apoB sur/autour d’une LDL est ce que nous appelons une particule de Lp(a). Cette LDL modifiée est plus athérogène et malheureusement, les statines, une classe courante de médicaments réduisant le LDL, ne fonctionneront pas pour réduire cette version modifiée.

Lp(a) et la stratification du risque cardiaque : Validité prouvée sur la base de données robustes

Le rôle de la Lipoprotéine(a) (Lp(a)) dans l’évaluation du risque cardiaque a été renforcé par des preuves génétiques récentes démontrant une forte association des niveaux élevés de Lp(a) avec un risque accru de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse (MCVAS) et de maladie valvulaire aortique calcifiée (CAVD). Les niveaux de Lp(a), qui sont en grande partie génétiquement déterminés, ont montré une forte corrélation avec la MCVAS. Il existe 3 études solides publiées en 2009 montrant que les personnes avec une variante génétique associée à une élévation de la Lp(a) ont également plus d’événements cardiovasculaires.

Quels sont les niveaux normaux et qu’est-ce que cela signifie dans le contexte du développement de la MCVAS?

Comme vous pouvez le constater sur cette figure, le risque normal est défini là où se situe la majorité de la population, c’est-à-dire à 18 nmol/L ou moins. Ensuite, nous définissons 3 catégories supplémentaires de risque d’événements cardiovasculaires majeurs (ECVM). Les ECVM incluent par exemple : le décès suite à un événement cardiovasculaire, l’infarctus du myocarde, l’accident vasculaire cérébral, l’hospitalisation pour insuffisance cardiaque, etc. De mauvaises choses.

Ne paniquons pas devant les couleurs et les valeurs de risque plus élevées. Ce sont des risques relatifs, ce qui signifie que l’on compare les pourcentages d’augmentation du groupe supérieur au groupe inférieur.

Lorsqu’on calcule en risque absolu, on voit une base de 29 ECVM pour 1000 personnes-années passer à 59 pour le groupe à risque le plus élevé. C’est moins impressionnant que d’annoncer une augmentation du risque de 114 %, mais c’est beaucoup, surtout lorsqu’on prend en compte la gravité de ce qu’est un ECVM.

Qu’est-ce que cela signifie en pratique ?

Cela signifie simplement que nous avons un autre outil pour évaluer le risque d’un individu, en plus de (mais pas exclusivement) l’apoB, le cholestérol non-HDL et le LDL-C. Les lignes directrices de la Société Canadienne de Cardiologie soulignent que les taux de Lp(a) devraient être mesurés une fois dans la vie d’une personne (pour l’instant, ou jusqu’à ce que nous ayons de nouveaux traitements qui réduisent cette valeur de manière significative).

Comme je suis principalement intéressé à garder les gens en bonne santé et à minimiser leur risque à vie de développer des maladies chroniques telles que la MCVAS, le taux de Lp(a) aidera à déterminer si un dépistage immédiat de la MCVAS est pertinent (en utilisant des modalités de diagnostic) et/ou de la stratégie de gestion des lipides d’un individu.

Par exemple, si j’ai une patiente de 40 ans avec un excès de tissu adipeux viscéral, un apoB et une Lp(a) élevés, je travaillerai fort avec cette dernière pour modifier rapidement ses habitudes de vie et envisagerai des interventions pharmacologiques plus tôt que tard, l’objectif étant de retarder autant que possible l’apparition de la MCVAS.

La voie à suivre

Assurer une stratification appropriée du risque cardiaque est essentiel pour améliorer la santé cardiovasculaire de la population. Les données émergentes sur le Lp(a) sont prometteuses pour bonifier nos outils d’évaluation du risque cardiaque.

À une époque où les soins aux patients sont individualisés, comprendre des facteurs comme le Lp(a) assure que nous avançons dans la bonne direction : non seulement pour traiter la maladie, mais aussi pour la prédire et la prévenir. Le Canada mène la voie dans l’intégration du Lp(a) dans les directives cliniques. Il est encourageant de constater que notre compréhension de l’interaction complexe entre la génétique, le mode de vie et l’apparition de la maladie cardiovasculaire s’améliore à mesure que la science médicale continue d’évoluer.

Il est grand temps que nous commencions à nous éloigner de l’estimation classique du risque à 5 et 10 ans pour les crises cardiaques et que nous utilisions toute l’information disponible pour évaluer et gérer de manière proactive le risque individuel de MCVAS.

Références